vineri, 15 aprilie 2011

Glaucom

Glaucomul reprezinta o afectiune ce se coreleaza cu distrugerea nervului optic, fapt ce va conduce la o pierdere progresiva si ireversibila a functiei vizuale; distrugerea nervului optic se asociaza cel mai frecvent cu fenomenul de crestere a presiunii intraoculare. In practica medicala pot fi identificate mai multe tipuri de glaucom, toate fiind considerate ca fiind neuropatii de nerv optic (nervul optic mai este denumit si "nervul cranian II" si are rolul de a transmite informatiile receptate de retina, catre cortexul vizual) . Cresterea presiunii intraoculare, peste valorile normal adimise, reprezinta un factor major de risc pentru aparitia glaucomului. La unii pacienti, chiar si o presiune intraoculara usor crescuta poate cauza lezari ale nervului optic; asa cum exista si pacienti a caror presiune intraoculara se mentine la valori foarte crescute, pe o perioada relativ mare de timp (chiar si ani de zile), fara ca structurile nervului optic sa fie afectate. Este important ca semnele si simptomele glaucomului sa fie combatute din timp, altfel leziunile ireversibile ale nervului optic, vor conduce chiar si la pierderea definitiva a vederii (orbire) .

In mare, glaucomul poate fi impartit in doua categorii clinice distincte: glaucomul cu unghi inchis si glaucomul cu unghi deschis. Glaucomul cu unghi inchis debuteaza cel mai adesea brusc, fiind insotit de durere acuta; durerea oculara este cea care determina pacientul sa se prezinte la scurt timp dupa debutul ei, la medic; desi leziunile de nerv optic pot evolua rapid, atunci cand se instituie un tratament adecvat, vederea poate fi salvata. Glaucomul cu unghi deschis reprezinta o forma de boala lent-progresiva; simptomatologia oculara fiind deseori subtila, functia vizuala este de cele mai multe ori deja grav afectata atunci cand pacientul se prezinta pentru un consult de specialitate.

Gravitatea acestei afectiuni consta in faptul ca simptomele au de multe ori manifestari subclinice (pacientul nu este deranjat de durerea difuza sau de vederea putin incetosata) ; daca nu este descoperita si tratata in timp util, boala poate cauza pierderea definitive a vederii. Glaucomul reprezinta a doua cauza de orbire la nivel mondial; diagnosticat precoce, glaucomul poate fi tratat medicamentos sau chirurgical.

Patogenie si cauze

Cresterea presiunii intraoculare (normal, presiunea intraoculara are valori cuprinse intre 10-21 mmHg) reprezinta factorul major de risc pentru dezvoltarea glaucomului; presiunea intraoculara este corelata cu cantitatea de lichid secretata de o formatiune denumita "procesele ciliare"; acest lichid (umoarea apoasa) este secretat in camera posterioara a globului ocular; de aici, prin orificiul pupilei, lichidul ajunge in camera anterioara a globului ocular, unde va fi resorbit prin intermediul canalului Schlemm. Glaucomul cu unghi inchis se dezvolta atunci cand irisul deplasat catre partea anterioara a globului ocular, blocheaza practic regiunea (unghiul) in care exista formatiunile ce dreneaja (ce permit evacuarea) lichidului de la nivelul globului ocular. In glaucomul cu unghi deschis, unghiul in care exista formatiunile de drenaj ale globului ocular, nu este blocat, insa drenajul de lichide este perturbat.

Dificultatea sau chiar imposibilitatea drenarii lichidului de la nivelul globului ocular, va conduce la acumularea acestui si implicit la cresterea presiunii intraoculare; mai departe, presiunea intraoculara crescuta este responsabila de compresiunea mecanica a nervului optic. Exista si o alta teorie patogena care afirma ca lezarea nervului optic s-ar datora diminuarii presiunii de perfuzie de la nivelul acestor fibre nervoase, fapt ce va conduce la cronicizarea starii de ischemie si la atrofia fibrelor nervoase. Pana cand mecanismele prin care nervul optic este afectat si deteriorat in mod ireversibil, vor fi elucidate, putem accepta ambele teorii: teoria mecanica si teoria ischemica; mai mult decat atat, se pare ca factorii mecanici si cei vasculari sunt initiati de catre alti factori declansatori.

Desi presiunea intraoculara reprezinta un factor major de risc pentru glaucom, o mare parte din pacientii care sufera de glaucom cu unghi deschis, nu prezinta anomalii ale presiunii intraoculare. In categoriile populationale predispuse la aparitia glaucomului cu unghi deschis, putem include: persoanele cu antecedente heredocolaterale de glaucom (antecedente familiale), persoanele varstnice sau persoanele de pe cuprinsul teritoriului Africii. Conform studiilor statistice, femeile sunt mult mai susceptibile la a dezvolta o forma acuta de glaucom cu unghi inchis, comparativ cu barbatii din aceeasi grupa de varsta.

Pe langa factorii expusi mai sus, exista si alte elemente care pot favoriza aparitia asa numitelor "glaucoame secundare" (denumite "secundare" deoarece apar secundar altor patologii) ; este vorba de utilizarea pe termen lung a medicamentelor antiinflamatorii steroidiene; diabetul zaharat, care induce aparitia retinopatiei diabetice; uveitele (inflamatia tractului uveal, care este format din iris, corpul ciliar si coroida), traumatismele globului ocular, si chiar multipli factori genetici; factorii vasculari, aceasta deoarece nervul optic este foarte sensibil atunci cand se instaleaza o stare de ischemie; hipertensiunea arteriala, mai ales daca aceasta se manifesta cu predominanta pe parcursul noptii – influenteaza in mod nefavorabil evolutia glaucomului. Se recomanda ca toate persoanele supuse riscului de a dezvolta glaucom, sa fie supuse anual unui examen de specialitate.

Semne si simptome

Este posibil ca in fazele incipiente de boala, pacientul sa fie asimptomatic; cu toate acestea, glaucomul poate fi descoperit prin realizarea unor teste de rutina, inclusiv prin masurarea presiunii intraoculare. Dintre simptomele uzual intalnite la pacientii cu glaucom, putem enumera: pierderea vederii periferice sau tulburari in perceptia culorilor, durere in regiunea globilor oculari, greturi si varsaturi.

Glaocomul congenital primar se manifesta cel mai adeasea prin fotofobie (sensibilitate crescuta la lumina puternica) si epifora (situatie de lacrimare patologica, in care lacrimile se scurg practic pe obraji) – edemul corneean reprezinta cauzele acestor doua manifestari; tardiv, dupa aparitia acestor doua simptome, se va produce marirea de volum a globilor oculari; copilul este nelinistit si isi ascunde privirea pentru e evita lumina puternica care ii provoaca in mod reflex lacrimatie. In cazul copiilor cu glaucom congenital, globul ocular poate fi destins cu usurinta de catre presiunea intraoculara crescuta (buftalmie = situatie in care ochiul copilului cu glaucom, seamana cu ochiul de bou) . La copii, distensia globilor oculari este foarte evidenta la nivelul corneei, a carei transparenta va fi si ea afectata de catre factorul mecanic care produce distensia, cornea pierzandu-si in acelasi timp sensibilitatea la stimuli. Daca tensiunea intraoculara se mentine crescuta pe o perioada indelungata de timp, in mod inevitabil toate componentele globului ocular se vor atrofia; in prima faza este afectata retina, corpul ciliar si coroida.

Exista doua forme de manifestare a glaucomului congenital la copil: formele frustre si formele grave; formele fruste afecteaza mai ales copii cu istoric familial de glaucom; din fericire aceasta forma de boala poate fi tratata cu succes, utilizand diferite mijloace terapeutice; formele grave de glaucom, sunt acele forme de boala in care cornea este lezata inca din fazele incipiente; mai mult de 30% din cazurile de glaucom aparute la copil, se manifesta precoce, inca de la nastere (buftalmie) ; cu cat cornea isi pierde mai repede transparenta, cu atat prognosticul bolii ete mai grav.

Glaucomul congenital cu manifestare tardiva se insoteste de cresterea presiunii intraoculare, excavatie a papilei optice si miopie. Partea anterioara a globului ocular nu este afectata iar acuitatea vizuala centrala va fi afectata abia in ultima faza a bolii; copilul nu acuza dureri la nivelul globilor oculari, nici atunci cand presiunea intraoculara este deosebit de crescuta; vederea poate fi afectata, prin perceptia unor inele colorate in jurul obiectelor luminoase pe care copilul le priveste; afectarea campului vizual evolueaza similar cu cea din forma de glaucom cu unghi deschis.

Exista si forme de glaucom congenital care se asociaza cu alte tulburari oculare (glaucoame secundare) : malformatii congenitale ale globului ocular; aniridia (absenta congenitala a irisului, pentru ambii ochi) ; microftalmia (globi oculari de dimensiuni mai mici decat normal) ; microcorneea; sclerocorneea (malformatie ce se traduce prin afectarea periferica a corneei, care are un aspect ca de sclera) ; hiperplazia de vitros; sindromus Marfan sau sindromul Weil Marchesani. De asemenea, glaucoamul congenital se poate asocia cu o serie de afectiuni generale: sindromul Sturge-Weber-Krabbe; neurofibromatoza von Recklinghausen; angiomatoza retinocerebrala von Hippel-Lindau; melanocitoza oculoderma; trisomii; homocistinuria; amiloidoza familiala.

Glaucomul primitiv cu unghi deschis are cel mai adesea un debut silentios; cel mai frecvent aceasta boala apare la pacientii cu varste de peste 60 de ani; patologia oculara se manifesta de obicei pe fondul unor afectiuni vasculare, metabolice sau endocrine deja existente; frecventa glaucomului primitiv cu unghi deschis este aproximativ egala pentru cele doua sexe; in ceea ce priveste rasa, glaucomul primitiv cu unghi deschis este mai frecvent la rasa neagra; componenta ereditara joaca un rol important in aparitia acestei forme de glaucom. Intotdeauna glaucomul primitiv cu unghi deschis afecteaza ambii globi oculari. Diagnosticul si evolutia agravanta a bolii depinde in mod cert de nivelul cresterii presiunii intraoculare; totusi, nu intotdeauna putem realiza o corelatie intre presiunea ridicata intraoculara si aparitia glaucomului. In stadiile incipiente singurul semn de alarmare poate fi hipertonia; pe parcursul evolutiei bolii, durerea oculara si roseate sclerata sunt absente; pacientul poate relata o usoara tulburare de perceptie a obiectelor, pe care le vede ca prin ceata; acuitatea vizuala poate fi in limite normale; ambii ochi pot prezenta hiperlacrimatie; alte posibile simptome relatate de catre pacient: cefalee sau usoara senzatie de tensiune oculara (daca in acest moment s-ar masura tensiunea intraoculara, cel mai probabil ca ea ar fi decelata ca fiind crescuta) . Cu cat presiunea intraoculara creste mai mult, cu atat mai rapida va fi evolutia bolii glaucomatoase.
Exista si forme de glaucom care nu se insotesc de cresterea tensiunii intraoculare (glaucom cu presiune normala) – care reprezinta in realitate, o forma de glaucom cu unghi deschis, caracterizat prin distructii ale papilei optice si modificari patologice de camp vizual. Glaucomul cu presiune normala afecteaza mai ales persoanele de sex feminin.

Glaucomul primitiv cu unghi inchis este mai putin frecvent in populatie, comparativ cu cel cu unghi deschis; aceasta boala apare mai ales in cea de-a doua jumatate a vietii, mai devreme decat forma de boala cu unghi deschis. Boala se poate manifesta sub forma unor crize intermitente sau acute, functie de varsta pacientului. Glaucomul primitiv cu unghi inchis apare mai ales la sexul feminin si la rasa neagra, avand si un important determinism ereditar. Cel mai frecvent afectiunea are un debut acut, insa uneori poate evolua progresiv, unghiul de drenaj al lichidelor globului ocular, inchizandu-se intermitent. Daca glaucomul este surprins in faza incipienta, leziunile de blocaj sunt reversibile si pot fi corectate (in stadiul final, aceste leziuni vor deveni ireversibile) .

In fazele incipiente, pacientul relateaza dureri la nivelul globilor oculari si tulburari de vedere cu caracter tranzitoriu; durerile la nivelul fruntii apar de obicei ca urmare a unui efort vizual; cefaleea supraorbitara este generata de cresterea brusca a presiunii intraoculare, si este unilaterala. De asemenea, prezenta edemului corneei face ca pacientul sa perceapa cercuri colorate in jurul unui obiect luminos pe care il priveste (mai ales cand presiunea intraoculara este foarte crescuta) . Examenul de specialitate releva o camera anterioara a globului ocular de mici dimensiuni. Midriaza (dilatarea pupilei – atunci cand lumina din camera este scazuta) reprezinta unul din factorii care pot declansa crizele dureroase. Odata cu evolutia bolii, crizele dureroase se vor repeta in mod neregulat; leziunile vor evolua, se va produce lezarea papilei si se vor instala tulburarile vizuale. Daca intr-un astfel de stadiu avansat, cand unghiul de drenaj este complet si ireversibil inchis, nu se intervine pe cale chirurgicala, functia analizatorului vizual va fi pierduta definitiv. In faza finala de evolutie se produce atrofia nervului optic si implicit pierderea vederii (orbire) .

Forma acuta de glaucom cu unghi inchis, se manifesta prin debut brusc si durere oculara unilaterala, care iradiaza in lungul nervului optic. Lumina de intensitate slaba produce midriaza, care poate declansa o criza dureroasa. Fotofobia este accentuata si pacientul percepe halouri atunci cand priveste obiectele luminoase. Alte simptome de acompaniament: greata, varsaturi, bradicardie (incetinirea ritmului cardiac), apatie, extremitati (maini si picoare) reci.

Anumite afectiuni oculare, pot conduce la aparitia glaucomului
– este vorba de un glaucom secundar; afectiuni care pot fi insotite de glaucom: inflamatii ale corneei, inflamatii ale sclerei, uveite, boli ale cristalinului (glaucom facolitic), boli care afecteaza vascularizatia globului ocular (glaucom neovascular), boli canceroase (tumori intraoculare-melanoame maligne sau chiar tumori metastatice), glaucom iatrogen (asociat consumului de anumite medicamente –corticosteroizi), traumatisme ale globului ocular (contuzii, plagi oculare), sau chiar manevre de chirurgie a globului ocular (glaucom postoperator) .

Glaucomul maling reprezinta o complicatie a interventiilor chirurgicate pentru tratarea glaucomului cu unchi inchis, care cel mai frecvent afecteaza ambii globi oculari; dupa interventia chirurgicala se constata faptul ca ochiul este dur si dureros, iar vederea este mult mai slaba comparativ cu momentul preoperator; forma precoce de glaucom malign, apare in primele ore dupa realizarea interventiei chirurgicale, si este insotita de dureri acute; forma tardiva de glaucom malign, poate aparea chiar si dupa 12 luni de la realizarea interventiei chirurgicale asupra globului ocular (o cauza frecventa de aparitie a formelor tardive de glaucom malign, o reprezinta intreruperea tratamentului medicamentos, fara consimtamantul medicului curant) .

Niciun comentariu:

Trimiteți un comentariu

Ce credeti despre site-ul nostru ?