Bulimie

      De sute de ani oamenii au consumat alimente in exces cind acestea erau disponibile. Practica varsaturilor provocate dupa supraalimentatie dateaza de asemeni de sute de ani in urma. Definirea problemelor de alimentatie anormala a aparut abia cu 20 de ani urma. Bulimia nervoasa a fost descrisa pentru prima data in 1979 drept o tulburare care implica episoade de supraalimentatie si comportament inadecvat de a evita cistigul in greutate.

Criteriile de diagnostic pentru bulimie cuprind preocuparea de a consuma cantitati mari de alimente in perioade scurte. Acest comportament este urmat de dorinta anormala de a slabi cit mai mult, mai ales prin varsaturi provocate. Alte metode de a slabi cuprind administrarea de laxative si diuretice. Bulimia este o boala care afecteaza un segment larg de populatie, mai ales femeile si este virtual nonexistenta in tarile neindustrializate.

Ciclul caracteristic al alimentatiei si varsaturilor afecteaza multiple sisteme de organe. Sistemul gastrointestinal poate fi afectat de supraalimentatia asociata cu episoadele de comportament anormal. Acest fenomen poate dilata stomacul sau intirzia golirea gastrica. Varsatura determina ruptura esofagiana sau esofagita. Pancreatita este o conditie de asemeni care se poate declansa. Anomaliile electrolitice pot cuprinde hipopotasemia si hipocloremia. Anomaliile cardiovasculare pot conduce la aritmii, stop cardiac, ruptura cardiaca sau pneumomediastin. Sistemul pulmonar poate fi afectat prin aspirarea de continut gastric din varsatura.
Decesul este relativ neobisnuit pentru bulimia. Aproximativ 3% dintre femeile cu aceasta boala decedeaza prin complicatiile bolii. Cauza principala de deces intre pacientii cu tulburari alimentare este suicidul. Alti factori asociati cu suicidul sunt abuzul de droguri, consumul de alcool si fumatul.
Bulimia este o boala de lunga durata, cu o evolutie care variaza de-a lungul timpului, cu episoade precipitate de evenimente si crize afective. Diagnosticul poate sa nu fie stabil in timp. Pe termen scurt studiile arata o ameliorare la 50% dintre pacienti.
Cel mai important principiu al tratarii comorbiditatilor psihiatrice este recunoasterea efectului infometarii si a alimentatiei neregulate in diagnostic si raspunsul la tratament. Nu exista date referitoare la eficacitatea diferentiala a medicatiei, combinatiei dintre medicatie si consiliere psihologica sau doar tratarea psihiatrica pentru bulimia nervoasa in functie de grupe de virsta, rasa, etinie, sex.

Patogenie

Printre tulburarile metabolice identificate in bulimie se numara nivele scazute de plasma, peptid C, hormoni tiroidieni, glucoza. Cresterea acizilor grasi liberi si a beta-hidroxibutiratului sunt de asemeni observate. Studiile arata supresia anormala a dexametazonei la perosanele cu anorexie nervoasa, sugerind ca bulimia poate fi asociata cu status pseudo-Cushing. Aceste date sunt mai evidente la persoanele cu diete de infometare. Pot apare episoade de amenoree la peste 50% dintre femeile cu bulimie. Jumatate dintre femeile cu bulimie au cicluri anovulatorii. Acestea prezinta estradiol si progesteron redus.

Cauze si factori de risc

Bulimia nervoasa este o boala complexa care apare in cadrul unor probleme de integrare sociala, psihologica si familiala. Nu exista o singura cauza definitorie a bulimiei. Citiva factori sunt considerati a juca un rol in dezvoltarea bulimiei.

Factori chimici: Exista citeva ipoteze care sugereaza anomalii chimice specifice in corp asociate cu bulimia.
Serotonina este un neurotransmitator cu functii multiple in corp. printre aceste functii serotonina este implicata in dezvoltarea satietatii. Nivelele ridicate de serotonina sunt asociate cu scaderea aportului de alimente. Serotonina este considerate a creste satietatea postprandiala decit a scadea direct apetitul.
O ipoteza a dezvoltarii bulimiei implica anomalii in functia serotoninoergica. Deoarece serotonina este implicata in dezvoltarea satietatii, aceste tulburari pot contribuii la persistenta comportamentului alimentar anormal.
O alta ipoteza sugereaza ca raspunsul serotoninoergic anormal poate contribuii la prelungirea perioadelor de ingestie alimentara rapida. Dieta a fost asociata cu functia alterata a serotoninei, mai ales la femei decit la barbati.

O alta patofiziologie sugerata implica cresterea nivelelor de peptide si asocierea lor cu medierea apetitului. Cresterea peptidului PYY, cunoscut a creste apetitul a fost detectata la unii pacienti cu bulimie dupa o perioada de stabilitate alimentara. Acest fenomen sugereaza ca acesti pacienti au un apetit crescut cind au o dieta normala.

Factori psihiatrici:
Tulburarile psihiatrice premorbide sunt frecvent asociate cu dezvoltarea bulimiei. Acestea pot cuprinde tulburarile active, anxioase si abuzul de substante. Multi pacienti cu bulimie prezinta si depresie.

Factori de mediu si sociali: Cel mai puternic factor de risc in dezvoltarea bulimiei este dieta de slabit. Multi pacienti raporteaza debutul comportamentului anormal alimentar imediat dupa dieta. Multi continua sa-ai restrictioneze aportul caloric. Factorii culturali joaca un rol important in tulburarile alimentare. Cele mai multe cazuri de bulimie apar in tarile industrializate unde alimentele sunt din abundenta si exista preocuparea pentru slabit a femeilor.

Factori familiali:
Problemele de familie sunt asociate cu dezvoltarea bulimiei. Abuzul sexual in antecedentele pacientei reprezinta un factor de risc. Existenta membrilor de familie cu probleme alimentare creste riscul pacientului pediatric de a face bulimie de pina la 20 de ori.

Activitatile practicate:
Unii sportivi sunt mai predispusi la dezvoltarea bulimiei. Acestia cuprind balerinii, majoretele, gimnastii, modelele.

Semne si simptome

Bulimia nervoasa este o tulburare de alimentatie caracterizata de episoade de consum excesiv alimentar urmate de eforturi de a scapa de caloriile in plus prin varsaturi, administrare de laxative sau diuretice, post prelungit sau effort fizic excesiv. Teama de a cistiga in greutate conduce la comportamentul caracteristic, dar bulimia nervoasa este centrata de practica de consum excesiv de alimente. Cei mai multi pacienti au greutate normala sau sunt obezi. Desi unii pacienti cu anorexie nervoasa manifesta de asemeni astfel de comportamente, aceasta este caracterizata de infometare.

Tulburarile de alimentatie se dezvolta in adolescenta, dar aproximativ 5% dintre persoane dezvolta conditia cind au peste 25 de ani. Virful debutului bulimiei este la 18 ani. Comportamentul alimentar anormal poate precede debutul bolii. Dezvoltarea simptomelor bulimice la o virsta mai tinara se poate corela cu o boala mult mai severa.

Bulimia nervoasa poate fi clasificata prin inducerea varsaturilor drept tip 1, daca pacientul isi induce varsaturi regulat, alaturi de folosire de emetice, laxative, diuretice. Bulimia nervoasa poate fi de tip 2 daca pacientul nu prezinta varsaturi induse ci doar effort fizic excesiv si post prelungit, fara administrare de laxative, emetice sau diuretice.

Acuzele principale ale pacientilor cuprind: slabiciune musculara, crampe, ameteli, spasme carpopedale, hematemeza, durere abdominala, durere toracica, pirozis, neregularitate menstruala. Hiperplazia amigdaliana amenintatoare de viata a fost raportata in asoiere cu bulimia. Sialoadenita poate fi un semn de debut in bulimie datorita activitatii in exces a glandelor salivare asociate cu varsaturi repetate. Bulimia nervoasa nerecunoscuta este asociata cu aritmii cardiace perioperatorii. Jumatate dintre femeile cu bulimie au amenoree sau au cicluri neregulate.
Semnele cutanate cuprind caderea parului, distrofie unghiala, trauma autoindusa, acnee, xerozis. Alte semne nespecifice dar sugestive cuprind bradicardia, hipotermia, hipotensiunea, edemul membrelor inferioare, mai ales la persoanele care abuzeaza de diuretice si sunt malnutriti cu hipoalbuminemie.

Pacientii neaga de obicei inducerea de varsaturi sau folosirea de laxative, pot admite folosirea de diuretice datorita prezentei edemelor periferice. Cafeina, pseudonefrina, preparatele inlocuitoare de tiroida pot fi folosite pentru a creste rata metabiolica si pierderea de calorii. Alte substante folosite pentru a creste metabolismul, a scadea apetitul sau scaderea in greutate include bitter orange, extract de ceai verde, guarana, susan, ardei iute, ulei de in. Laxativele folosite pot include: bisacodil, cascara, senna si suplimentele de fibre.

Anamneza pacientului este esentiala cind este sugerata bulimia; aceasta cuprinde urmatoarele: -negarea problemei de catre pacient
-pacientul a urmat mai multe diete de slabit si se considera gras si neatragator
-stima de sine este strins legata de forma corpului si greutatea lor
-pacientii diabetici pot sa nu-ai mai administreze insulina
-pacientii pot deveni vegetarieni
-prezinta istoric de folosire a pilulelor de slabit, laxativelor, ipecac sau medicatie tiroidiana
-consuma aliemente in privat, in cantitati mari si intro perioada scurta
-episoadele de supraalimentatie sunt urmate de comportament inadecvat prin inducerea varsaturilor.

Examen fizic: Diagnosticul bulimiei nu este conditionat de descoperirea unor elemente fizice caracteristice; acestea pot cuprinde urmatoarele:
-greutate normala corporala sau poate fi scazuta/crescuta
-hipotermie, hipotensiune
-eroziuni dentre cu decalcifiere a suprafetelor dentare expuse la varsatura
-trauma palatina, largirea dureroasa a glandelor parotide
-bradicardie, acuze frecvente de durere difuza la palpare
-echimoze falangiene metacarpiene, calusuri, cicatrici, abraziuni-semnul Russell
-edem prin abuz de laxative si diuretice
-slabiciunea muschilor proximali daca pacientul abuzeaza de ipeca.

Complicatiile bolii: -convulsii, aritmii cardiace prin hipopotasemie, stop cardiac, ruptura cardiaca, cardiomiopatie secundara abuzului de ipeca
-aspirarea pulmonara a varsaturii, pneumomediastin
-ruptura de esofag, esofagita, intirzierea golirii gastrice, pancreatita
-slabiciune musculara secundara la ipeca si dezechilibre ale potasiului, tetanie
-afectarea functiei renale
-depresii, intentii suicidale, abuz de substante.

Evolutia bolii: Bulimia este o boala de lunga durata cu evolutie spre casexie. Rata de mortalitate nu este cunoscuta. Conditiile comorbide medicale si psihologice asociate cu bulimia nervoasa cuprind intestinul iritabil, fibromialgia, tulburarile afective, tulburarile personalitatii, anxietate, abuz de substante si evenimente adverse legate de agresivitate sau controlul slab al impulsivitatii.
Rata depresiei majore in bulimie este de 38-63%. Rata de abuz de substante este ridicata intre persoanele cu bulimie care au istoric familial de alcoolism. Printre pacientii cu simptome de bulimie, abuzul de substante a fost asociat cu incidenta crescuta a incercarilor de suicid, furt si promiscuitate. Citeva studii arata risc de cleptomanie de 67% la pacientii cu probleme alimentare.